治江法律指南

医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病历，通俗地讲就是医疗过程中所有的医疗文书资料，包括医疗档案。

病历书写规范分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量评价四部分。病历内容要真实完整、重点突出、条例清晰、有逻辑性和科学性，要使用医学术语书写。文字要通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非国际通用的中英文缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书写或标志，病历内容不得随意涂改。

病历保管应按相关规定建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度。病历是国家档案的重要组成部分。医患纠纷律师提醒：医院如未妥善保管病历，将承担举证不能的法律责任

门诊病历须在就诊同时书写完成。
急诊病历学在接诊同时或处置完成后及时书写。
住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在抢救危急患者时，医师不能及时书写有关病历，可在抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。